ケアプラン文例はどう書く？
第1表・第2表の役割とニーズ別の具体例

介護サービスの利用者一人ひとりに最適な支援を届けるため、ケアマネジャー（介護支援専門員）にとってケアプランの作成は重要な業務です。しかし、利用者の意向を汲み取り、アセスメント（課題分析）から適切にニーズを把握し、具体的なサービスに落とし込む作業は、多くの経験と時間を要します。

「第1表と第2表の役割はどう違うの？」「ニーズに合った目標の文例が見つからない」といった悩みを抱えている方も多いのではないでしょうか。

この記事では、ケアプラン作成の核となる「第1表（方針）」と「第2表（実行計画）」の役割と記載内容を明確にし、ニーズ別の具体的な文例を紹介します。

ケアプラン第1表の役割

ケアプラン第1表は、ケアプラン全体の土台となるもので、利用者の意向とそれに基づく総合的な援助の方針を示すページです。アセスメントを経て、利用者がどのような生活を望んでいるのか、そのためにどのような方向性で支援を行うのかというケアプランの根幹を、関係者全員で共有するために作成します。

第1表の記載で軸となる記載項目

ケアプラン第1表には、まず「利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果」で利用者と家族の生活に対する意向を記載します。
この項目は、厚生労働省が示す「介護サービス計画書の様式及び課題分析標準項目の提示について」の23項目の視点で把握した、利用者の現状の困りごとや課題を具体的に書きましょう。

被保険者証を確認した上で、「介護認定審査会意見及びサービスの種類の指定」が記載されている場合には、第1表の「介護認定審査会の意見及びサービスの種類の指定」項目に、認定時に付された意見などを転記します。

「総合的な援助の方針」の項目は、上記の意向や課題を踏まえ、チーム全体で取り組む支援の基本方針を記載してください。

第1表の記載で留意するポイント

第1表を記載する際には、留意すべきポイントもあります。下記の5つのポイントをしっかり押さえておきましょう。

1. ご本人の言葉をそのまま使う

「利用者の意向」欄には、できるだけご本人が話した言葉をそのまま記載してください。例えば、「足が弱ってきたけど、自分の家で暮らし続けたい」など、そのままの言葉を記載し、お気持ちを尊重する姿勢を示します。その際、感情的な表現や専門用語は避け、第三者にも理解しやすい簡潔な言葉にまとめる配慮も必要です。

2. 家族の意向は不一致も把握する

第1表には家族の意向も具体的に記載します。「長女は同居も検討しているが、長男は今のままヘルパーでの介護のみを希望している」といった家族間で意見が異なる場合や、本人と家族の意向が異なる場合は、それぞれを併記し、その調整経過を第5表の「居宅介護支援経過」に記録します。

3. 援助方針は要約（サマリー）だけにしない

「総合的な援助の方針」は、アセスメント結果の単なる要約ではありません。「なぜこの支援が必要か」「どのような状態を目指すか」といった、ケアマネジャーをはじめとした各種のサービス担当者や利用者本人がケアの方向性を確認し、振り返るために使える具体的な内容にしましょう。

4. 居宅版と施設版の違いに気を付ける

居宅（在宅）サービス向けの「居宅サービス計画書」と、施設入所者向けの「施設サービス計画書」では様式名や一部の項目が異なるため、正しく使い分けましょう。「施設サービス計画書」では、集団生活への適応やBPSD（認知症の行動・心理症状）への対応といった特有の視点が求められます。

5. 第1表は最後に書くと一貫性が出る

「第1表」を書く前に、「第2表」で具体的な課題や目標、サービス内容を整理・構築したほうが、論理的な一貫性が出ます。
「第1表」はプラン全体の要約でもあるため、「第2表」で具体的な内容を決定し、利用者や家族の意向が最終確認された後に「第1表」を作成すると、全体方針と具体的な支援内容の間にズレや記載漏れが生じにくくなります。

ケアプラン第2表の役割

ケアプラン第2表は、第1表で定めた方針に基づき、「具体的な実行計画」を詳細に記載するページです。利用者の課題（ニーズ）ごとに、目標を達成するための具体的なサービス内容、担当者、頻度などを明確にします。

第1表の方針と第2表の実行計画には一貫性があり、「方針→ニーズ→目標→サービス」の流れが論理的につながっていることが重要です。

なお、誰が、何を、いつ、どれくらいの頻度で行うかを具体的に記載することは忘れないようにしましょう。記載する際には、専門用語の使用を避け、なるべく平易な言葉で記述すると、利用者や家族の理解が深まります。

ケアプラン第2表の記載内容

ケアプラン第2表は、より個別具体的な事実や課題、目標などを記載します。ここでは、課題・目標の書き方と、サービス内容の記載例、第2表の記載で留意するポイントを見ていきます。

ケアプラン第2表における課題・目標の書き方

課題（ニーズ）は、利用者が「困っている内容」や「望ましくない状態」を主に記載します。例えば、「浴室での転倒が心配で、一人で入浴できない」といったように具体的に書きます。

目標は、利用者が「できるようになること」や「望ましい状態」を意識して記載しましょう。例えば、「手すりや福祉用具を使い、安全に入浴できるようになる」といった目標を具体的に書いてください。
利用者の「〇〇したい」という希望は、ニーズの背景にある「意向」です。それを実現可能な形にしたものが「目標」となります。

サービス内容の記載

サービス内容は誰が何をするかを明確に書きます。担当する事業者や職種、サービスの名称も具体的に記載しましょう。例えば、「訪問介護員が週2回、浴室での洗身・洗髪の介助を行う」といったように記載します。

また、サービスの頻度や期間も、「週2回（火・金）」「令和7年10月27日～令和8年3月31日」といったように具体的に記載します。

なお、専門用語は使わずに利用者や家族が見ても理解できるよう、平易な言葉を使うように注意してください。例えば、「下肢筋力」は、「足の力」に、「嚥下」は「飲み込み」と書くと誰もが理解しやすくなります。

第2表の記載で留意するポイント

具体的な情報を記載する第2表は、ニーズと目標の整合性が取れているかよく確認してください。

例えば、「転倒が心配（課題）」なのに「食事が満足にとれる（目標）」といったように、課題と目標がちぐはぐにならないよう整合性を意識します。また、非現実的な目標ではなく、本人の能力や環境を踏まえた達成可能な目標を設定することも重要です。

利用者・家族が計画書を読み、「自分たちのための計画だ」と理解・納得できる、わかりやすい表現を心がけましょう。

ケアプラン第1表の文例

ケアプランの文例は、あくまでアセスメント結果を反映させるための「型」として参考にしてください。インターネット上の文例をそのまま流用することは厳禁です。必ず利用者の状況やアセスメント結果に基づき、内容を調整・作成しましょう。

第1表の「利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果」や「総合的な援助の方針」欄は、アセスメントで得た「事実」から「課題」を特定し、その原因や背景の「仮説」を立て、最後に支援の方向性を示す「総合的援助方針」を導き出す、という論理的な流れで記載します。
続いて、ケアプラン第1表の具体的な文例を見ていきます。

「利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果」の文例

第1表の「利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果」の欄は、本人の意向を起点に、家族の意向、客観的な事実（アセスメント結果）を突き合わせ、ケアマネジャーとして専門的な分析を行い、支援の方向性を示す流れで構成します。自宅での入浴に不安があるケースでの文例は下記のとおりです。

■「利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果」の文例

利用者：できるだけ自分でお風呂に入りたい。でも、1週間前に浴槽内で転びそうになってから一人での入浴は怖い

家族（同居の妻）：本人の気持ちは分かるが、もし転んで骨折でもしたら大変。お風呂はデイサービスなどで入ってきてほしい

＜ケアマネジャーによる課題分析の結果＞

事実：アセスメントの結果、浴室入口に10cmの段差があり、浴槽も深くまたぎ動作が必要。右足に変形性膝関節症による疼痛が週に3～4回あり。1週間前、夕方に浴槽をまたごうとしてバランスを崩し転倒しそうになった（転倒歴はなし）。
課題：上記「事実」より、本人が希望する「自宅での安全な入浴」が困難な状態であると分析する。
仮説：膝の疼痛により支持が不安定になっていること、手すりの位置が不適合であることが動作の不安定さにつながっている。また、転倒しそうになった経験から不安が増大し、入浴動作そのものを回避しようとしている。

「総合的な援助の方針」の文例

「総合的な援助の方針」の項目は、課題分析で導き出した方向性を、チーム全体の方針として具体化する欄です。

利用者が当事者であることを必ず意識し、すべてを支援するのではなく、「できることはご自身で行っていただく」「意欲を引き出す関わりを重視する」といった自立支援の視点を盛り込んでください。利用者が「自分の生活を自分で選んでいる」と感じられるような表現を心がけることが大切です。

その際、ADLやBPSDといった専門用語や略語は避け、利用者や家族、他のサービス担当者など、誰が読んでもわかるように平易かつ長文にならないようにしましょう。

例えば、入浴ケースに基づく援助方針の場合は、下記のように記載します。

■「総合的な援助の方針」の文例

ご本人の「自宅で入浴したい」という意向と、家族の「安全に入浴してほしい」という意向を両立するため、安全な入浴環境の整備と動作の安定性向上を目指します。

＜総合的な援助方針＞

ご自身でできることは継続していただき、「安全にできた」という自信を取り戻せるよう支援します。支援内容については、3ヵ月後（〇年〇月頃）の入浴状況（介助量、本人の不安の程度）を見て見直します。
本人の意向（自宅入浴）と家族の意向（安全確保）を両立させるため、住環境の調整（福祉用具・住宅改修）と、疼痛コントロールおよび段階的な動作練習（リハビリテーション・訪問介護）により、不安を軽減し安全な入浴方法を再確立していきます。

ケアプラン第2表の文例

第2表は、「生活全般の解決すべき課題（ニーズ）」「長期目標」「短期目標」「援助内容」が連動していることが重要です。ここでも、文例はあくまで参考程度に留め、実際のアセスメント結果に基づいて調整していってください。

機能訓練・リハビリテーションに関する文例

まずは屋内歩行が不安定なケースを例として、機能訓練・リハビリテーションに関する文例を紹介します。

■ 機能訓練・リハビリテーションに関する文例

移動・移乗に関する文例

利用者の中には屋内歩行が不安定な場合もあります。おのずと移動・移乗に関する文例が必要となることケースも多いでしょう。車いすの移動や移乗が不慣れなケースにおける援助方針の文例は、下記のようになります。

■ 移動・移乗に関する文例

食事支援に関する文例

続いて、食事を楽しみたいが、むせがある利用者を例に挙げます。食事支援における援助方針の文例は、下記のようになります。

■ 食事支援に関する文例

健康・疾患管理に関する文例

疾患の管理は医療の領域のため、ケアプランでは療養上の生活の支援を意識します。疾患ごとに管理のポイントは異なりますが、診療行為に踏み込まず、主治医の指示に基づき、医療職と連携したケアを記載することが鉄則です。

高血圧、糖尿病の症状があるケースの文例は下記のとおりになります。

■ 健康・疾患管理に関する文例

サービス担当者会議の要点の文例

介護保険サービスを利用（開始・変更・更新）する際は、必ずサービス担当者会議を開き、利用者と家族、サービス事業者でケアプラン原案を共有・検討しましょう。この会議は、第1表の方針と第2表のサービスが、利用者のニーズに対して適切か、論理的な整合性が取れているか（ニーズ→目標→サービス）を多職種で確認・合意する重要な場です。

居宅サービス計画書では第4表にある「サービス担当者会議の要点」がこの会議録にあたります。
第4表の作成には、共通のテンプレート（型）と、ニーズ別・疾患別の文例を組み合わせて差し替える方法が効率的といえます。

■ サービス担当者会議の要点（居宅サービス計画書）の文例

ケアプラン文例の効率的な作り方

質の高いケアプランを効率的に作成するには、ツールなどを活用することが近道です。ここではケアプラン文例の効率的な作り方を紹介します。

情報収集の効率化（アセスメント）

アセスメントは、どの情報が必要なのかを把握した上で取り組むと効率的です。その際、厚生労働省が示す「介護サービス計画書の様式及び課題分析標準項目の提示について」の23項目に沿ってアセスメントを行うと、情報収集の漏れなく整理できます。さらに23項目に必要な文例をインターネット上で集め、文例を蓄積しておくと迷わず書き進められます。

AIツールの活用（ChatGPTなど）

AIツールの活用も、ケアプラン文例作成の効率化につながります。個人情報を除いた利用者の状態（例：女性、88歳、要介護3、主訴：一人暮らしで不安、転倒歴数回、調理や買い物が困難、高血圧、希望：在宅生活の継続）を入力し、「この情報に基づき、ケアプラン第2表のニーズと長期・短期目標の文例を作成してください」と指示することで、精度の高い草案を自動生成できます。
なお、AIによる草案はあくまで「たたき台」であり、内容に対する最終的な判断や調整は経験豊富なケアマネジャーが行ってください。

テンプレートの活用

インターネット検索や、AIツールに頼るだけでなく、GoogleドキュメントやExcelで文例のテンプレートを事前作成しておくことも、効率化につながります。実際にアセスメントシートに記載する際もコピー＆ペーストから作業を始められ、効率的です。その際、文例のフォーマットを統一しておくと、チーム内の業務が平準化していきます。

アセスメントシートについては、こちらの記事「アセスメントシートとは？厚労省の課題分析標準23項目と書き方を解説」でも詳しく解説しています。

ナレッジの蓄積と共有

過去に作成した質の高いケアプランや、AIで生成した優れた文例は、Notionなどのツールで蓄積・共有しておくとチーム全体の作業効率化に役立ちます。チームで事例共有することで、属人化を防ぎ、表現の質向上と平準化にもつながるでしょう。

専用ソフトを活用したケアプラン業務効率化の例

利用者の状況に合わせた文例の活用は有効な手段ですが、さらなる効率化には専用ソフトの活用が推奨されます。専用ソフトを活用したケアプラン業務効率化の例を見ていきましょう。

記録・転記作業の削減

専用ソフトであればアセスメントシートに入力した内容が、第1表・第2表に自動で連携・転記されるため、記録ミスの防止に役立ちます。また、必須項目の入力漏れがあるとアラートで知らせる機能もあります。

過去計画の参照

専用ソフトによっては利用者ごとの過去のケアプランを簡単に呼び出せ、その情報のコピー＆アレンジが可能となります。

クラウドでの情報共有

クラウド管理システムなら、関係者間での情報共有や帳票管理がオンラインで一元化します。多拠点の施設でも情報管理や共有の確実性が高まります。

LIFE連携

ケアプラン作成と同時にLIFE（科学的介護情報システム）への提出データ作成まで一気通貫で行えるツールを利用すれば、業務負担が大幅に軽減します。

例えば、LIFE連携の「ほのぼのシリーズ」AIケアプランシステムであれば、AIの活用により、入力されたアセスメント情報に基づき適切なプランの文例作成を支援します。また、ケアマネジャーが作成したプランの約1年後の要介護度の状態予測も出力可能であり、業務効率化とケアの質向上を強力にサポートしますので、ぜひチェックしてみてください。

LIFEについては、こちらの記事「LIFE（科学的介護情報システム）とは？目的と使い方を詳しく解説」でも詳しく解説しています。

ICTをフル活用して、効率的かつ正確なケアプランの作成を

質の高いケアプランは、利用者の意向を正確に反映した「第1表」と、それを実現するための具体的な「第2表」が、論理的に一貫していることが不可欠です。

文例集やAI、専用ソフトを賢く活用し、ケアプラン作成が効率化すれば、そのぶん利用者や家族との対話、サービス事業者との連携強化などにより時間を注ぐことができます。
今回ご紹介したコツも押させて、効率的かつ正確なケアプランを作成してみてはいかがでしょうか。

なお、コニカミノルタジャパンは、ケアプラン作成をはじめとした介護現場の業務を支援するソリューションを多く提供しています。介護業界の課題と改善のヒントが詰まった資料もご用意していますので、ぜひご覧ください。